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Información del niño:
Primer y segundo nombre Domicilio particular: Teléfono particular:
Por favor, complete la siguiente información: Apodo:
Fecha de nacimiento:
Teléfono Celular:
Teléfono Celular:
TARJETA DE INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA DEL NIÑO
Información de co ntacto del padre/tutor:
Primer y segundo nombre: Teléfono laboral:
Correo electrónico:
Primer y segundo nombre: Teléfono laboral:
Correo electrónico:
Teléfono particular:
Teléfono particular:
Información de contacto en caso de emergencia (el niño puede ser entregado a quien se mencione a continuación si el padre/tutor no se encuentra disponible):
Primer y segundo nombre: Domicilio:
Teléfono Celular:
Primer y segundo nombre: Domicilio:
Teléfono Celular:
Primer y segundo nombre: Domicilio:
Teléfono Celular:
Teléfono laboral:
Teléfono laboral:
Teléfono laboral:
Relación con el niño: Teléfono particular:
Correo electrónico:
Relación con el niño: Teléfono
Correo electrónico: Relación con el niño:
Teléfono particular: Correo electrónico:
Relación con el niño: Teléfono Celular:
Número de teléfono:
Número de teléfono:
Número de teléfono:
Contacto fuera del estado (En caso de que no puedan realizarse llamadas dentro del estado) Primer y segundo nombre:
Domicilio: Teléfono laboral:
CUIDADO MÉDICO DEL NIÑO:
Nombre del médico:
Domicilio:
Correo electrónico:
Enfermedades, capacidades especiales, alergias, medicamentos, etc.:
Teléfono particular:
SITIO WEB:
Nombre del dentista: Domicilio:
Correo electrónico:
Nombre del hospital: Domicilio:
SITIO WEB:
Por medio de la presente, autorizo al Programa de Cuidados Infantiles para que brinde u ordene tratamiento médico y /o transporte a un lugar de evacuación y/o centro médico para mi hijo en caso de emergencia o catástrofe. Asimismo, autorizo a que mi hijo sea entregado a cualquier a de los contactos designados más arriba para casos de emergencia si no me es posible pasar a recogerlo durante una emergencia.
Nombre del padre/tutor (imprenta): Firma: Fecha NOMBRE DEL PADRE/TUTOR (IMPRENTA): Firma: Fecha
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Save the Children Federation, Inc. (2014)
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